脳血管内治療センター　外来受診｜蘇生会総合病院京都市伏見区

脳血管内治療とは

脳血管内治療とは脳を養う血管に生じたトラブルを、血管の内側から病変部位にアプローチして治療する新しい手段のことを、「脳血管内治療」と呼びます。
脳を養う血管に生じたトラブルとは、「脳卒中」あるいはそれに関連する病気（疾患）のことです。

「脳卒中」は、昔から「中風」とか「中気」とか呼ばれて、元気な人がある日突然倒れてしまう病気として知られています。脳卒中の中には、「脳梗塞」、「くも膜下出血」、「脳内出血」という大きな三つの分類があります。いずれも、ある日突然訪れること、その原因が脳を養う血管に生じたトラブルであることは共通しています。そして、そのほとんどが、酸素を運搬する血液（赤血球）を運ぶ道である動脈のトラブルです。

血液を脳に運ぶ道（動脈）が突然つまる（閉塞する）ことになれば「脳梗塞」に、頭蓋内でその道が破綻すれば「脳内出血」や「くも膜下出血」をきたすことになります。くも膜下出血の原因は特に脳動脈瘤と呼ばれる動脈にできた血管のこぶ（瘤）が破れて発症します。

脳を襲う病気　－脳卒中や関連する疾患－

脳を養う血管に生じたトラブルとは、「脳卒中」あるいはそれに関連する病気（疾患）のことです。　「脳卒中」は、昔から「中風」とか「中気」とか呼ばれて、元気な人がある日突然倒れてしまう病気として知られています。脳卒中の中には、「脳梗塞」、「くも膜下出血」、「脳内出血」という大きな三つの分類があります。

脳卒中の分類

脳梗塞: 脳卒中全体の3/4を占めます。脳に血液を供給するための道である血管が、様々な原因により閉塞することで発症します。その原因血管は、一番上流である心臓を起点に大動脈、直径５～10mm程の頭蓋外の大血管から脳実質内の0.1mm程の細血管にまで及びます。症状は、発症直後から昏睡状態になるものから、無症状に経過するものまで様々です。
脳梗塞の分類は様々ありますが、細血管の閉塞により生ずる直径10mm以下の病変であるラクナ梗塞、動脈硬化に伴う血管の狭窄（血管の内腔が狭くなること）が原因で生ずるアテローム血栓性脳梗塞、心房細動などの不整脈や心臓の弁膜症、その他心臓に原因があって心臓に生じた血栓が脳に運ばれて脳梗塞になる心原性脳塞栓症、の大きく3つに分類されることが多く、おおよそそれぞれ1/3程度の割合です。
くも膜下出血: 脳を包む薄い膜である「くも膜」の下に脳脊髄液が脳の表面を覆うように流れていますが、この空間をくも膜下腔と呼びます。ここに血液が存在すれば、文字通りくも膜下出血ということになりますが、脳卒中のくも膜下出血は脳動脈瘤の破裂により生じることがほとんどで、頭部外傷により生じた「外傷性くも膜下出血」と区別します。
人口10万人あたり1年間に10～20人発症するといわれます。50歳以下の突然死を引き起こす原因疾患の第1位であること、発症して全くもとの状態に復帰できる割合が20％程度、約50％が死亡ないし寝たきりになるといわれる重篤な疾患です。
　脳動脈瘤が破裂してから治療しても必ずしも回復しないことから、破裂前の脳動脈瘤（未破裂脳動脈瘤）を早期発見して治療する考え方が広まっています。
脳内出血: 脳実質の中に血腫（血の塊）が生じる病態で、様々な原因がありますが、高血圧性脳内出血が代表的です。1950年以降、日本の死因の第1位の座を結核から奪った脳卒中の代表的なものですが、1980年頃から高血圧に対する治療が積極的に行なわれるようになり、現在では脳卒中の10数％まで低下しました。最近は高齢化が進み、血管のアミロイドの沈着が原因で出血する脳内出血が関心事となっています。脳実質を破壊して血腫が出現するために、重篤な神経症状を呈することが多く、後遺障害として残ることになります。血腫が大きければ生命に関わります。

いずれも、ある日突然訪れること、その原因が脳を養う血管に生じたトラブルであることは共通しています。そして、そのほとんどが、酸素を運搬する血液（赤血球）を運ぶ道である動脈のトラブルです。血液を脳に運ぶ道（動脈）が突然つまる（閉塞する）ことになれば「脳梗塞」に、頭蓋内でその道が破綻すれば「脳内出血」や「くも膜下出血」をきたすことになります。くも膜下出血の原因は特に脳動脈瘤と呼ばれる動脈にできた血管のこぶ（瘤）が破れて発症します。

代表的な疾患とその治療手技

脳血管内治療は、一言で簡単に表現すると脳血管造影装置と血管の中に誘導するマイクロカテーテルを代表とする道具（デバイス）の飛躍的進歩によるといえます。これらが発達した背景に、画像診断装置CT、MRIや脳血流量測定からその代謝に関わる技術や知見の爆発的発展があります。そして、効果的な治療を達成するために必要な病態（病気のなりたちとその経過）の理解を発展させた中枢神経系（大脳、小脳、脳幹、脊髄）のたくさんの知見の上に成り立つ治療手段であるといえます。

【1】くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤の治療
（脳動脈瘤コイル塞栓術）

くも膜下出血は、日本では年間人口10万人あたり20人程度発症すると言われています。50歳以下の突然死の原因疾患の第1位となるものです。90％は脳血管（動脈）にできる脳動脈瘤の破裂によります。約50％は発症により死亡する重篤な疾患です。全く後遺症なく回復できる割合は20～25％程度と考えられています。脳動脈瘤が破裂した時に吹き出す血液の量が予後に影響を与えるため、この割合が大きく改善するには限界があります。そのために、破裂する前の脳動脈瘤（未破裂脳動脈瘤）が発見されたとき、破裂予防の治療を本人や家族が強く希望される場合に、下記の破裂脳動脈瘤に対する再破裂予防のための手術と同じ治療が行なわれます。

くも膜下出血の原因のほとんどが脳動脈瘤の破裂です。最初に行わなければならない治療は、再破裂予防ということになります。このための治療として、「脳動脈瘤コイル塞栓術」があります。脳動脈瘤の治療の代表的なものに、開頭術を行い、顕微鏡下に脳動脈瘤と周辺血管を剥離、露出して、脳動脈瘤のネック（首根っこ）をクリップで挟む「脳動脈瘤ネッククリッピング術」があります。この代表的な治療手段と比較して、脳血管内手術のひとつである脳動脈瘤コイル塞栓術は、開頭術を行わずに治療することができる魅力的な代替治療となっています。

【脳動脈瘤コイル塞栓術の具体的方法について】
脳動脈瘤の親血管（脳動脈瘤のある上流の動脈で、内頸動脈ないし椎骨動脈）に親カテーテルと呼ばれる直径2mm程度の比較的太い管を、0.9mm程のガイドワイヤーを用いて足の付け根（大腿鼠頸部）から誘導します。その中を0.7mm程のマイクロカテーテルと呼ばれる柔らかい管を0.35mm程の細くて柔らかいマイクロガイドワーヤーを用いて脳動脈瘤の中に誘導します。

このマイクロカテーテルの中にあらかじめ決められた大きさと長さを持つプラチナコイルを選択し、脳動脈瘤内に押し出していきます（プラチナコイルには 0.3mm程の細くて柔らかいステンレススチールのワイヤーにつながれていてこのステンレスワイヤーをゆっくり押し進めることでプラチナコイルがマイクロカテーテルの中を進んで行きます）。マイクロカテーテルの先端から脳動脈瘤内に押し出されてくるプラチナコイルが当初選択したコイルの長さ分だけマイクロカテーテルの先端から瘤内に入りきったことは、マイクロカテーテルの先端から3cm手前にマーカーがついていることで確認する事ができます。瘤内にプラチナコイルが予定通り入っていればこれをマイクロカテーテルの先端で切り離す事ができます。不適切と判断すれば、切り離す前にマイクロカテーテルの中に引き戻し回収することができます。
1本目のプラチナコイルを脳動脈瘤内で切り離した場合、コイルを押していたステンレスワイヤーを引き抜くことで、2本目のプラチナコイルを脳動脈瘤内へ誘導することができます。脳動脈瘤の大きさや形により用いるコイルの本数は異なりますが、可及的に脳動脈瘤内にプラチナコイルを充填し脳動脈瘤が描出されないまでにプラチナコイルを充填することができれば、マイクロカテーテル、親カテーテルと順番に抜去して手術を終えることになります。
【2】脳梗塞の原因のひとつである頸動脈狭窄症
（動脈硬化で内腔が狭くなること）に対する治療（経皮的頸動脈ステント留置術： CAS(Carotid Artery Stenting))

頸動脈は、脳に血液を送る血管の代表的なものです。動脈硬化により頸動脈の内膜が肥厚して厚くなる（その分厚くなった部分を粥種あるいはプラークと呼びます）と内腔が狭くなり、この部位が脳梗塞の原因となります。プラークが破綻して中にふくまれる油玉のようなものが頭蓋内に流れたり、破綻したときに一時的に頸動脈が閉塞しそのとき生じた血栓が頭蓋内に流れて行くことで頭蓋内の血管を閉塞します。頸動脈そのものが閉塞してしまうこともあります。 一時的にでも症状を引き起こした70％以上の狭窄病変は2年間で同側に26％、症状のない60％の狭窄病変の場合は5年間で11％の脳卒中を引き起こすことが知られています。

この頸動脈狭窄症を拡張することで脳梗塞の原因を取り除こうとします。ステントと呼ばれるステンレススチール（現在使われている頸動脈用のステントはニッケルとチタンの合金）の形状記憶を持つ網目状の筒を用いた治療（経皮的頸動脈ステント留置術：CAS(Carotid Artery Stenting)）と呼ばれるものです。従来から行なわれている代表的な治療は、頸動脈を露出して一時的に血流を遮断して頸動脈を切開して肥厚した内膜（粥腫：プラーク）をは剥離摘出する手術（頸動脈内膜剥離術:CEA (Carotid Endarterectomy)）の代替治療として、
メスを入れることなく頸動脈を拡張することができる魅力的な治療として注目されています。
【3】脳梗塞超急性期に主幹動脈
（頸動脈、中大脳動脈、椎骨動脈、脳底動脈など直径3mm以上の動脈）の閉塞部位を再開通させる治療（選択的脳血栓・塞栓溶解術）

脳梗塞の大部分は、脳を養う動脈（心臓から絶え間なく酸素とブドウ糖を運ぶ血液を運ぶ道）が、種々の原因（おおよそ心臓由来が1/3，頸動脈などの主要な脳動脈の動脈硬化によるものが1/3）によって突然閉塞することによって生じます。閉塞した血管により，死に至るものから無症状で過ぎてしまうものまであります。

ここで行われる再開通させる治療とは、閉塞した血管を再開通させて突然発症した重篤な神経症状（意識障害、片麻痺、言語障害、など）から回復させようとする治療です。回復が期待できる再開通までの時間は、おおよそ数時間（3～8時間）という限られたものです。しかも一律の話ではなく、閉塞した血管の部位によっては、1時間もない状況も存在します。このことは、病院に搬送されて検査を進める中で明らかになりますので、できるだけ早く搬送された方が可能性を高めることができます。

数時間という限られた時間は、脳組織が虚血（血液が送られてこない状態）により壊死（細胞が死ぬ事）に陥るまでの時間が短いことに依存します。脳に血液が全く流れない状況は心臓が突然に停止したときに生じます。心肺蘇生は5分以内に達成しなければと言いますが，脳に血液が5～10分流れない状態が続くと脳組織が壊死に陥り、その後に心臓が動き出しても脳の回復は期待出来ません。心肺蘇生に心臓マッサージ（胸骨圧迫を繰り返す）を最初に行うようガイドラインが2010年に改訂されましたが、少しでも早く血液循環を確保する事の重要性が強調されたわけです。脳梗塞は、心臓は通常通り動いている中で、脳を養う動脈の一部が閉塞することにより生じます。したがって、閉塞していない脳動脈には通常通り血液が流れていて、閉塞した血管の還流領域（血液が送られていた脳の領域）にも側副路（周辺血管からのバイパス）からの血流量がわずかに保たれていることになります。この側副路の発達具合が明暗を分けることになります。

側副路からどれだけの血液が送られてきているのかを知るのは，容易では有りませんが，当院ではXeCTを用いてそれを可能にしてきました。これまでの再開通治療の有用性は、t－PA(tissue plasminogen activator)の3時間以内点滴静脈注射の有効性（治療後3ヶ月後になんとか自立した生活（m-RS≦2）に回復できた割合を38％から50％に改善できたとするもの）や、6時間以内の経動脈的血栓溶解術の有効性、8時間以内の機械的血栓除去術（MERCI リトリーバーによる）の有効性（3ヶ月後のm-RS≦2の割合を12％から32％に改善）などにより明らかにされてきました。これらは、側副路の評価を直接行って実施されたものはなく、発症からの治療開始までの時間を根拠に実施されています。治療の有効性とその限界が明瞭に示されています。
【4】頭蓋内血管の狭窄性病変に対する治療（経皮的脳血管形成術）

脳梗塞を引き起こす原因のおおよそ1/3は頸動脈を含めた脳を養う主幹動脈の動脈硬化性変化による狭窄性病変と考えられます。頸動脈も特に内頸動脈起始部の動脈硬化性狭窄症に対する経皮的脳血管形成術は、特別にCAS( Carotid Artery Stenting; 経皮的頸動脈ステント留置術)と呼ばれる術式が確立されています（前述）が、その他の部位で生じた狭窄性病変に対する治療をさします。
特に頭蓋内血管の動脈硬化性狭窄症が原因となる脳梗塞は8～10％を占めるといわれ、症候（一過性の症状も含め）がある病変では，内服薬による治療を行っても脳梗塞を引き起こす割合は1年で12％、2年で15％という報告があります。したがって、頭蓋内血管の症候性の動脈硬化性狭窄症は、楽観できない病変となりますが、その治療について課題が多く残されています。具体的には、頭蓋内血管の脆弱性や、穿通枝と呼ばれる細いが重要な血管を温存する事の難しさ、頭蓋内血管専用のステントが現在も開発途上であることがあげられます。
すでに諸外国では頭蓋内専用ステントの臨床経験が詰まれその成績が報告されていますが、日本においてはそのステントも現在使用することができません。

米国FDAで唯一承認を得た頭蓋内専用ステント（ウイングスパン）を用いた無作為振り分け試験による臨床成績が2011年9月に報告されました。積極的内科治療との比較を行ったものですが、手術合併症が多く途中で新規登録が中止されるという結果に終わりました。頭蓋内主幹動脈の70～99％の症候性狭窄症に対して、インフォームドコンセントが得られ新規登録がなされたら3日以内に手術を行い、必ずウイングスパンを使用しなければならない、という強硬なプロトコルでした。その結果、手術合併症を増やし、積極的内科的治療に劣る結果が報告されました。

頭蓋内動脈硬化性の重度の狭窄性病変は、将来の脳梗塞をきたす可能性が著しく高いために、上記新しいデバイスが考案され臨床試験がおこなわれましたが、その使用方法にバイアスがかかると必ずしも良い結果に至らないことが、意図に反して皮肉にも証明されてしまいました。積極的内科的治療の有用性が明らかになった事は、副産物といえます。

頭蓋内動脈硬化性の重度の狭窄性病変に対する経皮的血管形成術（ステントを併用するしないに関わらず）は、現時点では途上にある手段ですが、適応を慎重に選ぶ事で内科的治療を凌駕する結果を手に入れる事ができる事も多く経験するところです。
【5】硬膜動静脈瘻に対する塞栓術

脳を包むしっかりとした丈夫な膜が硬膜。硬膜は静脈が集まり静脈血を集めて心臓に返す大きな太い道（静脈洞）を形成している。静脈血の帰り道として重要な役割を果たす硬膜は、比較的発達した動脈によって栄養されてもいる。この動脈と静脈が直接短絡（動静脈シャント）することは本来ないが、種々の要因（外傷、炎症、腫瘍、開頭術etc.）によって、動静脈シャントが生ずることも起こりうることが想像される。

動静脈シャントが生じる部位によって様々な症状が生じるが、海綿静脈洞に生じると眼球静脈への動脈血逆流が生じるために眼球結膜の充血，浮腫，眼球突出などの特徴的症候が生ずることで知られる。頭蓋内静脈に動脈血が逆流することになると、脳循環が著しく障害されるために、脳梗塞、脳出血、認知機能障害、痙攣、など様々な症候が出現する。

治療は動静脈シャントを閉塞させることである。頸静脈的アプローチにより多数の硬膜動脈によってシャントを生じている部位にマイクロカテーテルを誘導し静脈洞側からシャント部位を閉塞させることが一番多く行われる治療手段となる。静脈洞を形成している硬膜上でシャントが生じるとこの手段は使えない。経動脈的にPVA(ポリビニールアルコール顆粒)や液体塞栓物質のシャント部位への注入などが報告されている。

脳動脈瘤コイル塞栓術( Coiling)、経皮的頸動脈ステント留置術(CAS: Carotid Artery Stenting)は、脳動脈瘤の破裂予防、脳梗塞予防に寄与する代表的な脳血管内治療手段です。これらの治療は、治療手段が従来のメスを入れて治療するものからメスを入れずに治療する画期的なものです。治療が導入された初期（20年前）から比べると、道具の成熟度や新しく積み上げられた経験はずいぶんと円熟の域に入っており、従来の治療と比較してその治療目的は同等の結果を得るようになってきています。結果が同等であれば、より手術侵襲の少ない治療手段が勝ることになります。病変の特徴により、従来の治療手段と血管内治療のどちらを選択する方がよいかという専門的な議論はつきませんが、確実に手術侵襲の少ない治療手段が選ばれるようになってきています。