文書の申し込み

受付場所:総合受付
受付時間:平日（日・祝日以外）9時〜16時30分
文書お渡し時間:平日（日・祝日以外）9時〜16時30分

<お申込み時のご案内>

• お渡しには3週間ほどお時間をいただいております。あらかじめご了承お願いします。
• 紹介状のお申込みは基本的には診察時に主治医へお申し込みください。
• 郵送、電話でのお申込みは原則行っておりません。遠方（他県）にお住まいの方は、お電話にてお問合せください。
• お申し込み後のキャンセル、作成済みの診断書への追記はお受けできません。

<お申込み時の持ち物>

• 診察券と書類（診断書・証明書によっては所定の書式をお取り寄せいただきお申込みください）
• ご本人以外の方（ご家族・代理人等）が申し込みに来られる場合は、患者さんからの委任状（保佐人の場合は証明書）及び依頼者の身分証明書（運転免許証やマイナンバーカード等）が必要です。（コピーを取らせていただきます）
• 患者さんが未成年で父母が申し込まれる場合は委任状は不要です。
• ご遺族の場合は、患者さんと依頼者の関係性がわかる公的書類（戸籍謄本）および身分証明書が必要です。（コピーを取らせていただきます）

<お申込み時の注意点>

• 下記の書類は主治医の確認が必要となりますので診察時にご相談いただいた後、受付へお申込みください（書類作成にあたり、診察・検査などが必要になる場合がございます）
  「身体障害者診断書・意見書」
  「後遺症診断書」
  「施設入所のための診療情報提供書」
  その他、書類を確認したうえご案内いたします。あらかじめご了承お願いします。

<受取り>

• 出来上がり次第お電話致しますので、引換券を持って総合受付へお越しください。患者さんご本人以外の場合は委任状又は本人確認できる身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード等）のコピーを取らせていただきます。
• 休日、夜間にお受取りを希望される場合は、事前にお電話にてご依頼ください

書類様式	診断書・証明書などの名称		金額（税込）
病院様式	診断書	1 通	2,750円
	支払証明書	1 通	550円
提出先の指定様式 ・保険会社 ・簡易保険 ・各自治体 ・その他	入院・手術診断書	1 通	4,400円
	身体障碍者診断書	1 通	5,500円
	障害・後遺障害診断書	1 通	5,500円
	厚生年金（国民年金）用診断書・意見書	1 通	5,500円
	死亡診断書（役所用）	1 通	4,400円
	死亡診断書（生命保険会社用）	1 通	5,500円
	介護サービス共通診断書	1 通	4,400円
	受診状況証明書	1 通	2,750 円
	おむつ使用証明書	1 通	550 円
	通院証明書	1 通	550 円
保険・無料書類等	傷病手当金	1 通	保険一部負担金
	マッサージ同意書	1 通	保険一部負担金
	はりきゅう同意書	1 通
	安全会	1 通	無料

交通事故(自賠責保険)関係

様式・書類名		金額（税込）
自賠責保険診断書	1通	3,300円
自賠責保険診療報酬明細書	1通	3,300円
自賠責保険後遺障害診断書	1通	5,500円

労災保険関係

労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項を記入の上、病院へ提出して下さい。

業務災害に関するもの

状況	様式番号	書類名
労災で最初に診療をうける場合	様式第5号	療養補償給付たる療養の給付請求書
他院から転院してきた場合	様式第6号	療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届

通勤災害に関するもの

状況	様式番号	書類名
労災で最初に診療をうける場合	様式第16号の3	療養補償給付たる療養の給付請求書
他院から転院してきた場合	様式第16号の4	療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届