文書の申し込み
受付場所:総合受付
受付時間:平日（日・祝日以外）9時〜17時
文書お渡し時間:平日（日・祝日以外）9時〜17時
- 診察券、身分証明書をご持参のうえ総合受付へお越し下さい。
- 診断書・書類等申込書の記入後、書類をお預かりします。
※書類作成にあたり、診察・検査が必要になる場合がありますので、事前に医師にご相談下さい。 - 窓口で書類費用の支払い後に文書引換券をお渡しします。
※原則料金は先払いとなりますが、事情等でお渡し時の場合はご相談下さい。 - 担当医師が文書を作成します。（2〜3週間程度かかります）
- 出来上がり次第お電話致しますので、引換券を持って総合受付へお越し下さい。
※書類をお渡しする際、患者さんご本人以外の場合は委任状又は本人確認ができる身分証明書(運転免許証、健康保険証等)のコピーを取らせて頂きます。
※入院中にお申し込みの場合、総合受付へお越し下さい。
| 書類様式 | 診断書・証明書などの名称 | 金額（税込） | |
|---|---|---|---|
| 病院様式 | 診断書 | 1 通 | 2,750円 |
| 支払証明書 | 1 通 | 550円 | |
| 提出先の指定様式 ・保険会社 ・簡易保険 ・各自治体 ・その他 | 入院・手術診断書 | 1 通 | 4,400円 |
| 身体障碍者診断書 | 1 通 | 5,500円 | |
| 障害・後遺障害診断書 | 1 通 | 5,500円 | |
| 厚生年金（国民年金）用診断書・意見書 | 1 通 | 5,500円 | |
| 死亡診断書（役所用） | 1 通 | 4,400円 | |
| 死亡診断書（生命保険会社用） | 1 通 | 5,500円 | |
| 介護サービス共通診断書 | 1 通 | 4,400円 | |
| 受診状況証明書 | 1 通 | 2,750 円 | |
| おむつ使用証明書 | 1 通 | 550 円 | |
| 通院証明書 | 1 通 | 550 円 | |
| 保険・無料書類等 | 傷病手当金 | 1 通 | 保険一部負担金 |
| マッサージ同意書 | 1 通 | 保険一部負担金 | |
| はりきゅう同意書 | 1 通 | ||
| 安全会 | 1 通 | 無料 |
交通事故(自賠責保険)関係
| 様式・書類名 | 金額（税込） | |
|---|---|---|
| 自賠責保険診断書 | 1通 | 3,300円 |
| 自賠責保険診療報酬明細書 | 1通 | 3,300円 |
| 自賠責保険後遺障害診断書 | 1通 | 5,500円 |
労災保険関係
労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項を記入の上、病院へ提出して下さい。
業務災害に関するもの
| 状況 | 様式番号 | 書類名 |
|---|---|---|
| 労災で最初に診療をうける場合 | 様式第5号 | 療養補償給付たる療養の給付請求書 |
| 他院から転院してきた場合 | 様式第6号 | 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届 |
通勤災害に関するもの
| 状況 | 様式番号 | 書類名 |
|---|---|---|
| 労災で最初に診療をうける場合 | 様式第16号の3 | 療養補償給付たる療養の給付請求書 |
| 他院から転院してきた場合 | 様式第16号の4 | 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届 |